柳友清医生的科普号

———梅毒的诊断和治疗指南 梅毒是梅毒螺旋体引起的系统性疾病。为指导治疗及随访，将梅毒分成三期：一期梅毒（如感染部位溃疡或硬下疳）、二期梅毒（包括但不仅限于皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变）和三期梅毒（如心脏病变或树胶肿）。缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后10～30年内。 一、诊断 螺旋体检查:病损分泌物做抹片，在暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体即可确诊。 血清学检查:包括非螺旋体试验和螺旋体试验。 非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验（RPR）或性病研究试验（VDRL）；螺旋体试验包括荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TP-PA）和梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）等。 非螺旋体试验抗体滴度与梅毒活动期相关，可以用于评价疗效。治疗后非螺旋体试验抗体滴度可以下降甚至转阴，有些患者规范治疗后非螺旋体试验抗体可以持续存在，称为“血清固定”。大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性。螺旋体试验抗体滴度与疗效无关。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。若第2次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在2～4周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。若第2次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。若第2次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。 脑脊液检查:脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液VDRL。神经梅毒的诊断：（1）血清学检查阳性；（2）神经系统症状及体征；（3）脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液VDRL阳性）。脑脊液VDRL诊断神经梅毒的特异度高，但灵敏度低。如果患者有神经系统症状及体征，脑脊液VDRL阳性，在排除血液污染后，可诊断神经梅毒。脑脊液VDRL阴性，临床上出现神经梅毒的症状和体征，血清学检查阳性时，如果脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，考虑诊断神经梅毒。也可以考虑行脑脊液FTA-ABS。与脑脊液VDRL相比，脑脊液FTA-AB阴性，尤其对于神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅。对于合并HIV感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高（白细胞>5/mm3），为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞>20/mm3。 二、治疗 各期梅毒的首选治疗药物均为青霉素G。根据分期和临床表现决定剂型、剂量和疗程。 （一）、不同时期梅毒的治疗 1.一期梅毒、二期梅毒 推荐方案：成人推荐方案，苄星青霉素，240万U，单次，肌肉注射。新生儿及儿童推荐方案，苄星青霉素，5万U/kg，最大剂量240万U，单次，肌肉注射。 随访、疗效评价和重复治疗：在治疗后第6个月、第12个月进行非螺旋体试验评价疗效，如果疗效不确定或怀疑再次感染梅毒，可以增加随访次数。如在治疗后6个月内临床症状及体征持续存在或再次出现，或持续2周出现血清学检查抗体滴度增高4倍或以上，应视为治疗失败或再次感染梅毒，对于此类患者没有标准的治疗方法，至少应追踪临床表现、血清学检查、HIV检查及脑脊液检查，如果无法随访，应予以重新治疗。推荐经脑脊液检查排除神经梅毒后，予以苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。 特殊情况：青霉素过敏。多西霉素100 mg，口服，2次/d，连续14d。四环素500 mg，4次/d，口服，连续14d。头孢曲松1～2g，1次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续10～14d。阿奇霉素2g，单次口服，对某些一期梅毒及二期梅毒有效，仅当青霉素或多西霉素治疗无效时可以选用。阿奇霉素方案不能用于男-男性交者、合并HIV感染患者和孕妇。若青霉素过敏者的依从性及随访追踪不能确定时，应先行脱敏治疗后予以苄星青霉素治疗。 2.三期梅毒:包括神经梅毒和潜伏梅毒以外的晚期梅毒，如心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿等。 推荐方案:苄星青霉素，240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。 其他治疗:三期梅毒患者治疗前应行HIV检查及脑脊液检查。随访缺乏相关研究。 特殊情况:青霉素过敏者的治疗应与感染病学专家商讨。 3.神经梅毒 治疗方案:推荐方案,青霉素1800～2400万U/d，300～400万U/4h，静脉滴注或持续静脉滴注，连续10～14d。若患者依从性好，也可考虑以下方案：普鲁卡因青霉素240万U，1次/d，肌肉注射；丙磺舒500mg，4次/d，口服，连续10～14d。可考虑在推荐方案或替代方案治疗结束后予以苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。 其他:虽然全身性应用糖皮质激素是常用的辅助治疗，但目前仍无证据证明应用这类药物是有益的。 随访:在治疗后每6个月进行脑脊液检查，直到脑脊液细胞计数正常。治疗后6个月脑脊液细胞计数无下降或治疗后2年脑脊液细胞计数和蛋白未降至完全正常，予以重复治疗。 特殊情况:青霉素过敏。头孢曲松2g，1次/d，肌肉注射或静脉滴注，连续10～14d。 4.潜伏梅毒 血清学检查阳性，排除一期、二期、三期梅毒。诊断早期潜伏梅毒的依据：在过去12个月内出现唯一可能的暴露，且符合以下条件：确有血清学检查转阳或持续2周以上非螺旋体试验抗体滴度升高4倍或以上；明确的一期梅毒或二期梅毒症状；其性伴侣存在一期梅毒或二期梅毒或早期潜伏梅毒。不符合上述条件，没有临床症状，血清学检查阳性的患者应诊断为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。 治疗:成人,（1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素240万U，单次，肌肉注射。（2）晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次，总剂量720万U。新生儿及儿童：（1）早期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素5万U/kg，最大剂量240万U，单次，肌肉注射。（2）晚期潜伏梅毒治疗推荐方案：苄星青霉素5万U/kg，每次最大剂量240万U，1次/周，肌肉注射，共3次（总量为15万U/kg，最大剂量720万U）。 随访和疗效评价:在治疗后第6、12、24个月进行非螺旋体试验评价疗效。符合以下条件时需要脑脊液检查排除神经梅毒：（1）非螺旋体试验抗体滴度持续2周以上升高4倍或以上；（2）治疗后1～2年内，原来升高的非螺旋体试验抗体滴度（≥1∶32）下降小于4倍；（3）出现梅毒的症状或体征。若脑脊液检查异常应按神经梅毒治疗。 特殊情况:青霉素过敏。多西霉素100 mg，2次/d，口服，连续28d。四环素500 mg，口服，4次/d，连续28d。头孢曲松，剂量及用法有待商榷。青霉素过敏的患者，如果用药依从性差或不能保证随访时，应经脱敏治疗后使用苄星青霉素。 （二）、妊娠梅毒 孕妇均应在第1次产前检查时行梅毒血清学检查。可用非螺旋体试验或螺旋体试验中的一种检查方法进行梅毒筛查。螺旋体试验阳性孕妇应行非螺旋体试验，以便评价疗效。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠第28～32周及分娩前再次筛查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清学检查。所有孕妇在妊娠期间至少做1次梅毒血清学检查，如果未进行梅毒血清学检查，新生儿则不能出院。 1.诊断：除病历清楚记录既往曾接受规律抗梅毒治疗或梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度下降良好，梅毒血清学检查阳性孕妇均视为梅毒患者。螺旋体试验用于产前梅毒筛查，若为阳性，应行非螺旋体试验。若非螺旋体试验阴性，应再次行螺旋体试验（首选TP-PA），最好用同一标本。若第2次螺旋体试验阳性，可确诊梅毒或既往梅毒病史。既往曾接受规范治疗者，不需要进一步治疗，否则应进行梅毒分期并根据梅毒分期进行治疗。若第2次螺旋体试验阴性，对于低危孕妇且否认梅毒病史者，初次螺旋体试验则为假阳性。对于低危孕妇，无临床表现，性伴侣临床及血清学检查阴性，应于4周后再次行血清学检查，若RPR和TP-PA仍为阴性，则不需要治疗。若随访困难，否认抗梅毒治疗病史者应根据梅毒分期进行治疗。 2.治疗：根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗。 其他治疗：一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒，可以在治疗结束后1周再次予以苄星青霉素，240万U，肌肉注射。妊娠20周以上的梅毒孕妇应行胎儿彩色超声检查，排除先天梅毒。胎儿及胎盘梅毒感染的B超表现（如肝肿大、腹腔积液、水肿及胎盘增厚）提示治疗失败，此时应与产科专家商讨进一步处理。如治疗中断应重新开始治疗。 随访和疗效评价：多数孕妇在能做出疗效评价之前分娩。在妊娠第28～32周和分娩时进行非螺旋体试验评价疗效。对高危人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体试验，以发现再感染。如果在治疗30d内分娩，临床感染症状持续至分娩，或分娩时产妇非螺旋体试验抗体滴度较治疗前高4倍，提示孕妇治疗可能不足。 特殊情况：青霉素过敏。首先深入探究其过敏史的可靠性，必要时重做青霉素皮肤试验。对青霉素过敏者，首选脱敏治疗后再予以青霉素治疗。脱敏治疗一定要在有急救药物及设施的医院进行。脱敏治疗是暂时的，患者日后对青霉素仍可过敏。四环素和多西环素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素对胎儿感染梅毒疗效差，不用于治疗妊娠梅毒。目前尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。 （三）、先天梅毒 有效预防和发现先天梅毒取决于发现孕妇梅毒，取决于孕妇第1次产前检查时常规进行梅毒血清学检查。对于先天梅毒高危社区和人群，在妊娠28周和分娩时均应获得其梅毒血清学检查和性生活史。作为对梅毒感染孕妇治疗管理的一部分，应获得其性伴侣治疗的相关信息，以利于评估其再感染梅毒的风险。不推荐常规进行新生儿或脐血梅毒血清学检查。对母亲梅毒血清学检查优于对新生儿梅毒血清学检查。如果母亲梅毒血清学检查是低抗体滴度或其是在妊娠后期感染梅毒，新生儿梅毒血清学检查可以是无反应的。孕妇在妊娠期间至少做1次梅毒血清学检查，如未进行梅毒血清学检查，新生儿及母亲均不能出院，对于先天梅毒高危的社区和人群，在分娩时应进行梅毒血清学检查。 1.新生儿（出生后1个月内）评估和治疗：先天梅毒的诊断因非螺旋体或螺旋体IgG抗体可通过胎盘途径传递给胎儿，使新生儿梅毒血清学检查阳性结果解释变得复杂。决定新生儿是否需要检查和治疗主要依据以下因素：（1）母亲梅毒；（2）母亲梅毒治疗情况；（3）新生儿出现梅毒的临床、实验室、影像学表现；（4）同一实验室母亲和新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度差别。 诊断或高度怀疑先天梅毒 诊断或高度怀疑先天梅毒的依据满足以下任何一项即可：（1）具有先天梅毒的临床症状和体征；（2）从病损或体液暗视野检查梅毒螺旋体试验或PCR阳性；（3）新生儿梅毒血清学检查非螺旋体试验抗体滴度较母亲增高>4倍。 诊断或高度怀疑先天梅毒患儿的检查项目包括：（1）脑脊液检查；（2）全血细胞计数；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸部X线片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干听力反应。对诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。 诊断或高度怀疑先天梅毒治疗方案：（1）水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10d。（2）普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d。若治疗中断1d以上应重新治疗。 可疑先天梅毒 对妊娠梅毒孕妇所分娩的新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度。对新生儿应进行有关梅毒检测和评估的指征为母亲符合下列情况之一：（1）患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；（2）产前1个月内开始梅毒治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。对符合上述条件孕妇分娩新生儿的检测包括：（1）脑脊液检查；（2）长骨X线检查；（3）全血细胞计数。上述检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行以下治疗：（1）水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10d。（2）普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射，连续10d。（3）苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。 在开始治疗前，必须进行全面检查，包括脑脊液检查、长骨X线检查和全血细胞计数，并确保能完成随访。如果任何一项检查有问题或未完成、因血液污染导致脑脊液检查结果无法解释或不能确保完成随访时，必须进行10d疗法。如果新生儿非螺旋体试验阴性或认定孕妇存在未经治疗的梅毒感染时，可以无需完善检查，直接予以苄星青霉素，5万U/kg，单次，肌肉注射，预防潜伏梅毒。如果孕妇有早期梅毒，分娩时仍未接受治疗，则新生儿先天梅毒的可能性高，此时即使全面检查正常、能确保完成随访，也应考虑10d疗法。 先天梅毒可能性偏低：对妊娠梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度，若母亲同时符合下列情况：（1）已经在分娩前1个月以上恰当治疗者；（2）无梅毒复发或再感染梅毒证据者。无需对新生儿进行有关临床和实验室的检测。上述新生儿可选择以下治疗或单纯观察：苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。 先天梅毒可能性低：对妊娠梅毒孕妇所分娩新生儿，体检无异常发现，新生儿非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母亲非螺旋体试验抗体滴度，若母亲同时符合下列情况：（1）母亲在妊娠前得到恰当治疗；（2）妊娠期和产时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平（VDRL≤1∶2或RPR≤1∶4）。无需对新生儿进行有关临床和实验室的检测。无需对新生儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素5万U/kg，肌肉注射，共1次。 随访和疗效评价：所有非螺旋体试验阳性的新生儿在出生后每2～3个月时进行严密追踪复查。未获感染者，则非螺旋试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时应消失。若发现非螺旋体试验抗体滴度在6～12月龄以后保持稳定或增高，则应对患儿重新检测评估（包括脑脊液检查），并彻底治疗，选择水剂青霉素，5万U/kg，1次/4～6h，静脉滴注，连续10d。未获感染者，梅毒螺旋体抗体也可能存在长达1年之久，若超过18个月仍然存在，则该新生儿应按先天梅毒治疗。已经证实脑脊液细胞计数增高的新生儿，应每6个月复查1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。脑脊液VDRL阳性或脑脊液指标化验异常应考虑存在需要治疗的神经梅毒而不是其他疾病。 2.较大新生儿或儿童（年龄≥1个月）梅毒：较大新生儿和儿童（年龄≥1个月）梅毒血清学检查阳性时，应回顾并记录其母亲梅毒血清学检查结果以评估其是否为先天梅毒。任何先天梅毒高危儿童均需接受前面检查和HIV感染检测。检查项目：（1）脑脊液检查；（2）血常规检查；（3）根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸部X线片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。如果没有临床症状和脑脊液VDRL阴性，可选择苄星青霉素5万U/kg，肌肉注射，每周1次，共3次。如果怀疑或诊断先天梅毒，选用水剂青霉素治疗，5万U/kg，1次/4～6h，静脉滴注，连续10d，继以苄星青霉素，5万U/kg，肌肉注射，共1次。 先天梅毒的较大新生儿及儿童（年龄≥1个月）应每3个月随访1次，进行体检及梅毒血清学检查，直到梅毒血清学检查阴性或非螺旋体试验抗体滴度下降4倍。若任何时候非螺旋体试验抗体滴度持续2周升高或12～18个月后下降小于4倍，患儿应完善检查（如脑脊液检查），肠外应用青霉素G10d疗法。若脑脊液检查异常，应每6个月进行1次腰穿，直至检查正常。若2年后脑脊液VDRL仍呈阳性或脑脊液指标异常，且不能用其他疾病解释时，可能为神经梅毒，应重复治疗，并向专家咨询。 （四）、HIV感染合并梅毒 1.诊断 HIV阳性患者血清学检查的意义与HIV阴性患者相同。临床表现提示梅毒但血清学检查阴性时，应进一步检查，如病损活检，暗视野检查及病损部位分泌物PCR检查。 2.治疗 一期梅毒、二期梅毒：苄星青霉素，240万U，单次，肌肉注射。现有证据表明，HIV感染合并梅毒患者，苄星青霉素、阿莫西林或其他抗生素剂量的增加对于早期梅毒不会增加疗效。HIV阳性的一期梅毒、二期梅毒患者，若青霉素过敏，处理与HIV阴性患者相同。但阿奇霉素不推荐用于此类患者。在治疗后第3、6、9、12、24个月进行非螺旋体试验评价疗效。 潜伏梅毒：HIV感染合并早期潜伏梅毒的治疗：苄星青霉素240万U，单次，肌肉注射。HIV感染合并晚期潜伏梅毒的治疗；苄星青霉素240万U，1次/周，肌肉注射，共3次。对HIV感染合并梅毒患者，需要慎重选用非青霉素类药物，并严密随诊。在治疗后第6、12、18、24个月进行非螺旋体试验评价疗效。任何时候，如果出现临床症状或非螺旋体试验抗体滴度持续2周升高4倍或以上时，复查脑脊液并做相应处理，如果治疗后12～24个月非梅毒螺旋体试验抗体滴度下降<4倍，复查脑脊液并做相应处理。< span=""> 神经梅毒治疗与随访：同非妊娠期。 （五）、特殊情况 1.妊娠：治疗妊娠合并各期梅毒唯一有效的是肠外用青霉素G。若青霉素过敏，应先行脱敏治疗后予青霉素治疗。 2.吉-海反应：表现为急性发热伴头痛、肌肉酸痛等，在梅毒首次用药后24h内出现。多见于早期梅毒，因为此时梅毒螺旋体量多。退烧药可以缓解症状，但不可以预防吉-海反应发生。吉-海反应可导致胎儿窘迫和早产等。但不应因出现吉-海反应而推迟或停止治疗。 3.性伴侣的处理：只有当皮肤黏膜出现梅毒相关病变时，才可能存在性传播。 一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者，在其诊断前90d内接触过的性伴侣可能被感染，即使梅毒血清学检查阴性，也应给予预防性早期潜伏梅毒治疗。 一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒患者，在其诊断前90d前接触过的性伴侣，如果无法立即做梅毒血清学检查或不能保证接受随访，给予预防性治疗。如果梅毒血清学检查阴性，无需治疗。如果梅毒血清学检查阳性，则应根据临床表现及梅毒血清学检查结果进行治疗。 在梅毒高发地区，对晚期潜伏梅毒，非螺旋体试验抗体滴度很高（≥1∶32）的患者，应通知其性伴侣并予预防性治疗，高抗体滴度可能提示早期潜伏梅毒。晚期潜伏梅毒的长期性伴侣应接受梅毒血清学检查，并根据检查结果决定治疗方案。 下列情况中，梅毒患者的性伴侣有感染梅毒风险,应告知其暴露情况及检查的必要性：（1）3个月内与一期梅毒患者有性接触史且有临床症状；（2）6个月内与二期梅毒患者有性接触史且有临床症状；（3）1年内与早期潜伏梅毒患者同房。 其他问题：一期、二期、三期梅毒和潜伏梅毒患者均应行HIV检查。在HIV高发地区，若首次HIV检查阴性，应3个月后再次行HIV检查。梅毒患者若合并神经系统症状或眼科疾病，应行脑脊液检查、眼科裂隙灯检查及耳部检查，根据检查结果决定治疗方案。

1．血清生殖激素检查前至少1个月内未用过性激素类药物，避免影响检查结果（雌孕激素治疗或促排卵治疗后复查除外）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无＞10mm卵泡，子宫内膜（EM）厚度＜5mm，也可做为基础状态。 2．按临床需要检查 ⑴基础性激素：月经周期2～5天测定性激素称为基础性激素测定。基础LH、FSH、E2测定时间应选择月经周期2～5天进行，第3天最佳；周期短于28天者，检查时间不超过第3天，周期＞30天者，检查时间最晚不超过第5天。泌乳素（PRL）、睾酮（T）可在月经周期任一时间测定。 ⑵卵泡晚期（D12～16）：卵泡接近成熟时测定E2、LH、P，预测排卵及注射HCG的时机和用量；测定P值估计子宫内膜容受力。 ⑶PRL测定：可在月经周期任一时间测定，应在上午9～11时、空腹、安静状态下抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定，轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。 ⑷雄激素：常用的检测指标为血清睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮。单独检测睾酮意义较小，评价高雄激素血症的生化指标主要依靠游离睾酮。 ⑸P：选择黄体期测定（D21～26天），了解排卵与否及黄体功能。

人乳头瘤病毒(human paplloma viruses，HPV)是一种在自然界广泛存在的脱氧核糖核酸病毒。人类HPV感染率偏高，据国外报道，在自然人群中，HPV感染率从低于1％到高达50%，在性活跃人群中，可高达20％-80％以上的人存在HPV感染。到目前为止，已经鉴定出的HPV高达150多个亚型，大多数HPV亚型属于低危型，仅可引起皮肤粘膜的良性病变，高危型HPV和少数中间型HPV则可引起恶性病变。在临床上，最重要的有HPV6、11、16、18、31、33、35、38等8个亚型，是引起肛门外生殖器尖锐湿疣和宫颈病变（包括宫颈癌）的主要HPV亚型。目前已经明确，90％的宫颈癌是由HPV持续性感染引起的，其中，HPV16感染率为40-60％，HPV18型感染率为10-20％，说明HPV16是致癌的最常见HPV亚型。在我国宫颈癌病例中，HPV感染以HPV16、18为主，研究结果显示：HPV16与宫颈鳞癌关系最为密切，而HPV18最易导致宫颈腺癌。虽然HPV感染特别是高危型HPV的持续性感染是宫颈癌的重要致病因素，但并不是导致癌变的充分条件，大多数妇女感染HPV后均可自行消退，只有5-10％发展为持续感染，仅2-3％的HPV感染最终发展为宫颈癌，宫颈癌的发生是多因素综合作用的结果。近年来，HPV筛查也成为辅助宫颈癌筛查的重要方法。绝大多数HPV感染可在几个月至2年内被清除，有一项5年的追踪研究中发现，HPV感染的自然清除率达到92％，因此HPV阳性的患者无需太过担心，也无需频繁复查HPV，一般8-12个月复查即可。宫颈癌的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的连续发展过程，这些前驱病变可存在多年，通常为10年左右，而高危HPV感染一般持续8-24个月可发生宫颈癌前病变，平均10年左右可发生宫颈癌。 宫颈癌有一系列的前驱病变，在病理上称为宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelial neoplasia,CIN)，通常又根据严重程度分成三级：宫颈上皮内轻度瘤变(CINI)、宫颈上皮内中度瘤变（CIN II)、宫颈上皮内高度瘤变（CINIII)。CIN III可被认为是癌前病变，即有可能发展为宫颈浸润癌。如能在癌前阶段被确诊，即可进行进一步治疗或监测。因此，通过普查或定期妇检，可早期发现宫颈的异常改变，从而早诊早治，降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。在临床中，当患者被诊断为：不典型鳞状细胞，ASCUS CIN I，CINII和CINIII时进行HPV检测对于进一步处理有指导意义。综上所述，高危HPV持续性感染是宫颈癌必要条件，如能在癌前病变期间通过加强宫颈癌知识的普及，定期妇检、普查TCT，必要时配合高危HPV检测，则能达到预防和早期发现宫颈癌的目的。

宫颈锥切是处理CINIII时最重要的措施，它对于宫颈病变来讲既是诊断又是治疗。在锥切之后，术后的病理结果是最重要的，根据结果进行相应的处理更加重要，这也是锥切必须要做的原因之一。 通过锥切，明确有CINIII的患者，如果没有生育要求，且年龄较大，可以选择子宫切除；而对于年纪较轻，有生育要求的，可以保留子宫进行密切随访；而当锥切证实患者有宫颈原位癌时，如果没有生育要求通常需要行子宫切除，但是对于仍然有生育要求的患者，可以在严密监视下，尝试妊娠；当锥切证实为早期浸润癌时，有生育要求时，可以考虑行根治性宫颈切除，保留子宫，人工助孕，而对于没有生育要求的患者，可以子宫切除和行宫颈癌根治术。

在HBsAg阳性妊娠妇女中，有多少是HBV DNA阳性者？又有多少属于高病毒载量者？停用抗病毒药物后会导致妊娠妇女疾病发作风险升高吗？妊娠妇女发生耐药的风险会升高吗？会给后续治疗带来困难吗？乙型肝炎母亲母乳喂养安全吗？有研究显示，对于乙肝e抗原（HBeAg）阳性的母亲，多数母乳中可以检测到乙肝病毒（HBV）DNA。在理论上，母乳中的病毒可能通过婴儿破损的口腔或消化道黏膜进入体内，从而可能引起婴儿发生HBV感染。因此，有学者认为母乳有危险，反对母乳喂养。但是，也有不少临床研究显示，即使母乳中可以查到HBV DNA，但实际上也并未引起新生儿的HBV感染，因而主张可以进行母乳喂养。目前的共识是，无论母亲是HBeAg阳性还是阴性，只要新生儿在出生后12 小时内接受乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的注射，就可接受母乳喂养。我国2010年的指南也是这样推荐的（编者注：近期，上海复旦大学学者郑英杰等完成的一项荟萃分析显示，母亲是HBV感染者，无论其传染性如何，均可对已常规接种过乙肝疫苗的婴儿进行母乳喂养。详见2011年7月21日《中国医学论坛报》A2版）。妊娠晚期注射HBIG可预防母婴传播吗？在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚期，给HBV慢性感染的妊娠妇女注射HBIG，可以降低HBV母婴传播危险。因此，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注射。但是，这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究。另外，世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防HBV的母婴传播妊娠妇女接受HBIG注射是否真的可中和病毒？这是否会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫苗是否就可能无法成功预防HBV感染？目前尚无充分的研究证据来回答上述问题，因此，不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。妊娠期抗病毒治疗可预防母婴传播吗？高病毒载量妊娠妇女口服拉米夫定（LAM）等抗病毒药物是否可提高母婴传播阻断率尚有争议。母婴传播阻断失败者均为高病毒载量的妊娠妇女瑞士学者于2010年发表的多中心研究显示，2005-2006年期间，在141名母亲HBsAg阳性、接受联合免疫的新生儿中，母婴传播阻断率为100%。第四军医大学学者今年发表的研究显示，在214例HBsAg阳性的妊娠妇女中，HBIG联合乙肝疫苗注射的HBV母婴传播阻断失败率为4.7%（10/214例），在阻断失败组中，母亲均为HBV DNA高载量。美国学者报告，如果不对新生儿进行联合免疫阻断，90%的HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿可感染HBV。联合免疫的母婴传播阻断失败率3～7%，失败的主要原因是妊娠妇女高病毒载量（＞108 copies/ml）。澳大利亚学者进行的一项全国性前瞻性研究纳入313例HBsAg阳性妊娠妇女，其中213例（68%）HBV DNA阳性，92例（29%）HBeAg阳性。结果显示，138名由HBV DNA阳性母亲分娩的婴儿在出生后9个月接受HBV DNA检测，仅4名婴儿HBsAg与HBV DNA均阳性。导致母婴传播阻断失败的主要原因是发生了病毒对疫苗和HBIG的免疫逃逸。但在母亲HBV DNA＜108 copies/ml组中，母婴传播阻断成功率为100%。抗病毒治疗可阻断母婴传播，但相关研究证据级别不高我国学者进行的一项多中心、随机、安慰剂对照研究纳入150例高病毒载量的妊娠妇女（HBV DNA>109 copies/ml），其中56例妊娠妇女在妊娠26～30周开始口服LAM，59例不接受抗病毒治疗（对照组）。这些妇女所分娩的新生儿均接受HBIG和乙肝疫苗注射。结果显示，抗病毒治疗组所分娩的婴儿在出生后52周，其HBsAg阳性率、HBsAb阳性率及HBV DNA阳性率分别为18%和84%和20%，对照组分别为39%、46%和61%。但是，该研究脱落的病例太多，治疗组脱落率为13%，对照组为31%，研究的证据级别受到影响。荷兰学者报告，HBV DNA＞1.2×109 copies/ml的妊娠妇女在妊娠最后1个月口服LAM，母婴传播阻断失败率为12.5%（1/8例），未接受抗病毒治疗组则为28%（7/25例）。但研究样本量较小。去年的一项荟萃分析（纳入37项随机对照研究、共5900名新生儿）显示，联合免疫的母婴传播阻断成功率＞90%，高病毒载量妊娠妇女口服抗病毒药物安全、有效。其他问题与争议剖宫产能预防围产期的HBV母婴传播吗？在分娩方式对围产期HBV传播危险影响方面，不同的研究，其结果不同。我国学者在301例HBsAg阳性妊娠妇女进行了研究。在该研究中，所有婴儿均接受规范的联合免疫。结果显示，经阴道分娩、使用产钳或真空吸引或剖宫产对婴儿HBV感染危险的影响无差异[《中华医学杂志》（英文版） 2002，115:1510]。但也有相反的研究结果。一项对随机对照研究进行的荟萃分析显示，与经阴道分娩组相比，择期剖宫产可降低HBV母婴传播发生率（28%对10.5%），但差异无显著性[《病毒学杂志》（Virol J） 2008，5：100]。国际上大部分产科指南不推荐应用剖宫产来预防围产期HBV母婴传播。如何判断妊娠晚期抗病毒治疗的时机？对于高HBV DNA载量妊娠妇女，可在妊娠晚期进行抗病毒，但治疗获益与风险的证据还远远不足。策略之一是根据妊娠妇女病毒载量来决定妊娠晚期是否进行抗病毒治疗，但开始治疗的病毒载量阈值是多少尚无定论。有学者认为，该阈值与妊娠妇女之前的分娩是否发生过HBV母婴传播相关。如果之前分娩的婴儿病毒检测阳性，开始抗病毒治疗的阈值应低一些（HBV DNA>106 copies/ml）；如果之前分娩的婴儿病毒阴性，则可将抗病毒治疗的HBV DNA阈值定为>108 copies/ml[《克利夫兰临床医学杂志》（Cleve Clin J Med）2009，76（S3）：S25]。（作者：中国医科大学附属盛京医院 窦晓光）

尽管之前在科普里面写过不少这样的科普了，但是仍然不断接到咨询问我孕酮低怎么办，看来需要系列科普下了。首先我想给妇产科医生们做一个科普，在早孕期对所有的孕妇进行βhCG、孕酮的检查是没有必要的。国内不知道是从什么时候开始，βhCG、孕酮的检查已经成为普遍开展的项目。βhCG、孕酮的检测对于那些有早孕期不规则阴道出血的患者具有鉴别诊断和判断妊娠预后的帮助，但是对每一个孕妇都进行检测，有点过度之嫌。现在普遍开展筛查以后，还发现了不少“问题”，很多孕妇被诊断为“孕酮偏低”，继而口服孕激素或者打黄体酮“保胎”，这样的医疗措施似乎听起来合乎道理，低了嘛，容易发生流产，所以要进行补充，孕妇们一听，宝贝要紧，那就吃药打针吧。然而，事实这样的措施是否合理呢?"目前并没有证据支持对这样的情况进行孕激素保胎治疗，这是全球大样本研究的结果，也是世界卫生组织的建议。早孕期流产，大多是和胚胎的遗传学因素有关，大多数流产的发生是因为孩子无法继续生长下去而被淘汰掉，这样的几率在人群中的发生率大概是在7.5%左右，这样的情况孕酮低也是一种结果，但不是导致流产的原因。补充孕激素保胎是无益的，目前的研究结果是支持对有3次以上流产病史的孕妇进行黄体酮的治疗。早孕期若是有阴道出血，进行βhCG、孕酮的检测是有助于帮医生来做诊断和鉴别诊断，正常情况下，在停经以后4周~8周内，βhCG若是间隔2~3天检查一次，会出现倍增，若是倍增不佳或者呈现下降趋势，那么提示着预后不佳，有可能是流产或者宫外孕的情况;而对于孕酮的检测，单次的结果就可以来协助判断预后，通常情况下比较良好的宫内孕的情况下，孕酮的结果会是在25 ng/ml以上，而孕酮结果<5 ng/ml则是提示着妊娠结局不良，介于5~25 ng/ml之间意味着结局不明，需要进一步地等待了解，因此这样的孕酮结果不能作为使用孕激素干预的指征，但是对于临床医生来说，判断预后或者鉴别诊断是有帮助的。总之，强调一：不需要对每个孕妇进行孕酮的检测;二：即便检测出来低也不需要来补充孕激素。